L’obesità, malattia classificata tra le patologie croniche ed in crescente aumento, non è provocata soltanto da una dieta ipercalorica e da una scarsa attività fisica, ma anche da altre cause riconducibili a fattori genetici, ambientali, sociali e culturali. Oltre ad essere una patologia in sé, l’obesità è responsabile anche della comparsa di molte altre malattie quali l’ipertensione, le malattie cardiovascolari, l’ipercolesterolemia, i problemi epatici e renali, le difficoltà respiratori e alcuni tipi di neoplasie. Quando gli interventi sullo stile di vita e sull’alimentazione hanno fallito, la soluzione chirurgica, se indicata, sembra essere l’unica in grado di comportare un notevole calo ponderale e mantenere nel tempo il risultato ottenuto. La chirurgia ha come scopo quello di prevenire e/o correggere i problemi medici connessi all’obesità e anche riduzioni modeste di peso possono ridurre o eliminare malattie associate. Non esiste un intervento ideale e tutti gli interventi disponibili hanno aspetti positivi e negativi. Non esiste nessun intervento chirurgico che sia privo di possibili complicanze. Qualsiasi intervento per la terapia dell’obesità può quindi avere complicanze chirurgiche e mediche a volte gravi e anche potenzialmente mortali, sia nel corso dell’intervento stesso, sia nel post operatorio. Un fattore importantissimo è la scelta del centro dove rivolgersi. Deve esserci un’equipe esperta in grado di gestire il paziente operato e non in tutti i sui aspetti (interdisciplinarietà e multidisciplinarietà). Centri specializzati possono offrire al paziente elevati standard in caso di complicanze operatorie e postoperatorie precoci (presenza di un reparto di rianimazione e di un team addestrato alla gestione delle complicanze). La presenza di un team completo, composto da una squadra di specialisti (chirurghi, anestesisti, psicologi, dietologi e dietisti, endocrinologi, chirurghi plastici ecc), è in grado di consigliare al paziente la scelta dell’intervento più adatto e di seguirlo, oltre che nel post operatorio, anche nella gestione a lungo termine.
CLASSIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI CHIRURGICI
Gli interventi chirurgici utilizzabili in chirurgia bariatrica possono essere raggruppati in
macrocategorie, in relazione al loro meccanismo d’azione.
Interventi restrittivi meccanici (ostacolo meccanico al transito del cibo).
1. Bendaggio Gastrico Regolabile (Adjustable Gastric Band, AGB; Silicone Adjustable
Gastric Band, SAGB; Laparoscopic Silicone Adjustable Gastric Band, LSAGB) L’intervento, ormai consolidato da anni, consiste nel posizionamento di una protesi
circolare regolabile di silicone attorno alla porzione superiore dello stomaco, in modo da
ottenere la creazione di un piccolissimo (circa 30 ml) “neostomaco” che accoglierà il cibo
proveniente dall’esofago. Il bendaggio viene fatto passare attraverso la pars flaccida del
piccolo omento. Questo approccio è da preferirsi all’approccio perigastrico, con la protesi
aderente alla piccola curvatura gastrica, data la minore incidenza di complicanze.
2. Plicatura gastrica – Consiste nella riduzione dell’80% circa della capacità dello
stomaco attraverso invaginazioni (da una a tre) praticate in progressione a partire dalla
grande curva dapprima a punti staccati e poi in sutura continua.
Tale tecnica può essere utilizzata anche in aggiunta al posizionamentodi bendaggio gastrico
o successivamente allo stesso. La tecnica ha dato risultati contraddittori, è da considerarsi
osservazionale e necessita di inserimento nel registro nazionale S.I.C.OB., al fine di
garantire la necessaria supervisione.
Interventi ad azione sia restrittiva (meccanica) sia funzionale (anoressizzante).
1. Sleeve Gastrectomy – L’intervento consiste nella resezione verticale lungo la grande
curvatura di circa 4/5 dello stomaco asportando completamente il fondo gastrico;
la formazione di un tubulo gastrico determina la possibilità di un minor introito di cibo,
ma sembra provocare anche importanti e vantaggiose modificazioni ormonali.
Le dimensioni del tubulo dipendono dalla sonda calibratrice utilizzata, non standardizzata.
2. By-pass Gastrico – Nel Bypass Gastrico,lo stomaco è completamente diviso così da
ottenere nella porzione superiore dello stomaco una“tasca” molto piccola (20-30 ml) che
viene anastomizzata con l’intestino tenue.
Una seconda anastomosi viene eseguita tra l’ansa alimentare e quella biliopancreatica.
Le lunghezze di questi due tratti non sono standardizzate.Esistono alcune varianti
dell’intervento, come il By-pass Gastrico su gastroplastica, quello con fundectomia
e quello con bendaggio, che sono indicate se il chirurgo ritiene indispensabile
l’accesso allo stomaco residuo e alla papilla di Vater. A entrambi gli interventi viene riconosciuto un ruolo metabolico.
Interventi ad azione malassorbitiva.
1. Diversione Biliopancreatica (BPD) di Scopinaro – Consiste nel confezionamento
di una tasca gastrica con una resezione di almeno i 2/3 distali dello stomaco, che viene
ridottoa circa 400 ml. Il duodeno viene sezionato 2-3 cm distalmente alla valvola
pilorica e l’intestino tenue a 300 cm, con misurazione in tensione massima a partenza
dalla Valvola Ileo-Cecale (VIC).
Si confezionano una anastomosi termino-terminale gastro-ileale e una termino-laterale
ileo-ileale in modo tale da avere un tratto alimentare di 250 cm e un tratto comune
di 50 cm. Alcuni Autori, tra cui lo stesso ideatore dell’intervento, provvedono all’esecuzione
di una colecistectomia profilattica. Variante alla diversione è la tecnica Duodenal switch
che al posto della tasca gastrica orizzontale, o meglio obliqua verso la grande curva,
prevede la formazione di uno stomaco sezionato verticalmente simile a quello della sleeve.
2. Mini Gastric By-pass (MGB) (meglio definito come Gastric By-pass con anastomosi
singola (SAGB), con anastomosi unica (OAGB), ansa a Ω (ΩAGB). L’intervento consiste nella creazione di una piccola tasca gastrica di circa 60 ml esclusa
dallo stomaco rimanente e collegata all’intestino tenue mediante anastomosi termino
laterale a una distanza dal duodeno, non del tutto standardizzata, che normalmente
corrisponde a circa 200 cm.
Si tratta di un elemento fondamentale, poiché in tal modo la distanza dell’anastomosi
gastrica dalla valvola ileo-cecale può variare da 600 a 200 cm, dando all’intervento una
connotazione malassorbitiva del tutto imprevedibile. Essendo procedura ancora sotto
analisi, necessita d’obbligo di inserimento nel registro nazionale S.I.C.OB. al fine di
osservarne i risultati.
3. By-pass Biliointestinale – Consiste nel creare un cortocircuito di circa 45-65 cm
anastomizzando i primi 30 cm di digiuno con gli ultimi 12-20 cm di ileo. L’ansa esclusa
dal transito alimentare viene anastomizzata alla colecisti.
È intervento oggi eseguito solo in pochi Centri in Italia.
Per visionare l’intero documento delle linee guida consulta il link seguente: http://www.sicob.org/area_04_medici/40_linee_guida.aspx
Per ulteriori informazioni visita il sito della http://www.sicob.org/
